Le Competenze delle Regioni in Sanità: Evoluzione e Sfide di un Sistema Multilivello

Il dibattito sulla ripartizione delle competenze in sanità tra Stato e Regioni è una questione annosa e complessa, spesso riassunta nel ritornello: “Competenza dello Stato o delle Regioni?”. Per comprendere la realtà attuale, è fondamentale ripercorrere l'evoluzione normativa e costituzionale che ha portato alla configurazione odierna del Servizio Sanitario Nazionale (SSN).

L'Istituzione delle Regioni e le Prime Politiche Sanitarie (Anni '70)

L’istituzione delle regioni in Italia è stata definita come «uno dei rari tentativi in tempi recenti degli Stati-nazione dell’Occidente di creare nuove istituzioni rappresentative» (S.Tarrow) e anche «la più significativa innovazione nella politica italiana in più di tre decenni di Repubblica» (R.D. Putnam, R. Leonardi, R.Y. Nanetti). Fin dai primi anni del secondo dopoguerra, le politiche sanitarie sono state al centro di questo processo e hanno costituito la principale arena in cui si sono sviluppate competenze e capacità dello Stato e delle regioni, intrecciando obiettivi di democrazia, equità e modernizzazione.

Negli anni Settanta, l’attuazione delle 15 regioni a statuto ordinario e l’istituzione del SSN rientravano nel generale processo di «disgelo della Costituzione» (S. Rodotà), che ha visto approvare importanti riforme istituzionali e numerose leggi di espansione dei diritti civili. Il periodo 1970-74 corrisponde alla fase costituente in cui le regioni hanno esercitato una forte azione di sollecitazione del governo centrale a sostegno della riforma, cui hanno contribuito anche con lo sviluppo di nuovi modelli organizzativi.

Insieme alle organizzazioni sindacali, le regioni sono state i principali attori a sostegno dell'istituzione del SSN fin dal loro avvio nel 1970. Malgrado le divisioni fra i partiti dei governi di centro-sinistra, tutte le regioni erano schierate unitariamente contro la tenace resistenza degli enti mutualistici. Alle attività politico-istituzionali di sollecitazione e sostegno svolte anche in sede parlamentare, alcune regioni affiancarono una più concreta azione anticipatrice di sviluppo di nuovi modelli organizzativi, sfruttando i limiti della legislazione nazionale.

Mentre la legge delega del 1970 disponeva di trasferire le nuove competenze per ‘settori organici’, gli 11 decreti delegati adottati nel 1972 attribuirono alle regioni una serie di attività frammentate e minuziosamente ritagliate nell’ambito dei poteri dello Stato centrale. Questo ‘ritaglio’ di funzioni, espressione delle resistenze degli apparati ministeriali, fu causa di duplicazioni e inefficienze. Tuttavia, l’assenza di una legge quadro favorì implicitamente l’iniziativa autonoma delle regioni, riducendo i vincoli formali.

Esempi di Innovazione Regionale

• Un esempio significativo dell’influenza delle innovazioni regionali sulle politiche nazionali è la l. 29 luglio 1975 nr. 405 sui Consultori materno-infantili, che recepiva i modelli organizzativi di Lombardia ed Emilia-Romagna.
• Con significato analogo, ma con un più ampio impatto strategico, si evidenziano le esperienze regionali di riorganizzazione della Sanità avviate con la costituzione di Consorzi intercomunali per le attività di sanità pubblica e di prevenzione nei luoghi di lavoro. La Lombardia costituì nel 1972 i Consorzi sanitari di zona, estendendoli l'anno successivo al complesso delle attività sanitarie.
• Durante la prima legislatura, anche Toscana, Umbria, Emilia-Romagna, Veneto, Lazio e Basilicata intrapresero una riorganizzazione delle attività di prevenzione e di assistenza territoriale che faceva perno sui comuni. Ad esempio, Toscana e Umbria intervennero ‘dall’alto’ con leggi regionali, mentre l’Emilia-Romagna adottò una strategia ‘dal basso’ con stimoli culturali e incentivi finanziari.

Di fronte all’attivismo regionale, il governo centrale assunse atteggiamenti ambivalenti, come dimostrato dal rifiuto per ben due volte della legge di riordino della Regione Basilicata per «interferenza su competenze statali» (Trevisan 1975).

La Nascita del Servizio Sanitario Nazionale (L. 833/1978): Un Nuovo Quadro di Competenze

La l. 22 luglio 1975 n. 382 e il suo decreto delegato (d.p.r. 24 luglio 1977 nr. 616) rappresentano uno spartiacque, attribuendo ai comuni la titolarità di tutte le funzioni amministrative e alle regioni compiti di programmazione, indirizzo e coordinamento, a cominciare dalla «determinazione degli ambiti territoriali adeguati alla gestione dei servizi sociali e sanitari». In ambito sanitario, la svolta era già avvenuta un anno prima, in modo quasi casuale e certamente inatteso, quando la discussione sul rifinanziamento degli enti mutualistici trasformò l’istituzione del SSN da riforma difficile in una «riforma impossibile da evitare».

Il ministro della Sanità Vittorino Colombo presentava il disegno di legge governativo per l’istituzione del SSN, inquadrandolo nel contesto dell’attuazione dei precetti costituzionali dell’art. 32 Cost., finalmente acquisito come termine di riferimento in contrapposizione all’art. 38 che aveva sostenuto il regime mutualistico.

Principi Fondamentali e Criteri Organizzativi del SSN (L. 833/1978)

I principi fondamentali e i criteri organizzativi del nuovo Servizio sanitario nazionale, nella sintesi di G. Berlinguer, sono:

• Riconoscimento della salute come un diritto;
• Universalità delle prestazioni per tutti i cittadini;
• Integrazione dei servizi di prevenzione, cura e riabilitazione;
• Gestione decentrata in rapporto col sistema delle autonomie locali;
• Finanziamento attraverso il sistema fiscale.

Questi principi universalistici ed egalitari di stampo beveridgiano trasformavano in un diritto di cittadinanza uniforme per tutti gli italiani, con oneri a carico della collettività nazionale, quello che per i precedenti cinquant’anni era stato un beneficio riservato ai lavoratori occupati, con prestazioni differenziate e condizionate al pagamento di corrispettivi economici.

Il primo periodo dell’art. 1 della l. 23 dic. 1978 nr. 833 realizzava una sintesi fra i principi enunciati dall’art. 32 della Carta costituzionale e la funzione strumentale alla loro realizzazione che quella legge attribuiva al SSN: «La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo ed interesse della collettività, mediante il Servizio sanitario nazionale».

La Ripartizione delle Competenze nel SSN

La legge esplicitava il riferimento alla Repubblica presente nel testo costituzionale, indicando i soggetti istituzionali interessati all’attuazione del SSN: «l’attuazione del SSN compete allo Stato, alle Regioni e agli Enti locali territoriali, garantendo la partecipazione dei cittadini».

• Allo Stato competeva la formulazione della politica sanitaria della nazione attraverso un Piano sanitario nazionale che avrebbe dovuto indicare, su base triennale, le prestazioni garantite e «le norme generali di erogazione».
• Alle regioni era affidata la programmazione e il coordinamento, anche per via legislativa, di tutti gli interventi sanitari, ospedalieri, territoriali e di sanità pubblica, entro i vincoli del Piano sanitario nazionale. Le regioni hanno utilizzato le competenze acquisite in ambito sanitario per rafforzare il loro profilo identitario e affermarsi come soggetti politici e istituzionali.
• Ai comuni spettavano le responsabilità dirette di gestione delle Unità sanitarie locali (USL), le unità operative fondamentali del sistema, in ragione della titolarità di tutte le funzioni amministrative a loro già riconosciuta anche in campo sanitario dal d.p.r. 24 luglio 1977 nr. 616. La USL era definita come «il complesso dei presidi, degli uffici e dei servizi dei Comuni, singoli o associati, e delle Comunità montane, i quali in un ambito territoriale determinato assolvono ai compiti del SSN» (art. 4 L. 833/1978).

Sul piano organizzativo e gestionale, la riforma sanitaria enunciava un grandioso progetto di integrazione verticale completa su base territoriale sotto l’unica proprietà pubblica del SSN di tutti i servizi e gli enti erogatori. Tuttavia, al decentramento delle funzioni di gestione faceva da contrappunto un sistema di prelievo fiscale e di finanziamento egualmente centralizzati. Il finanziamento del SSN prevedeva un disegno ‘a cascata’, in cui il governo centrale determinava annualmente l’ammontare complessivo delle risorse e indicava la sua ripartizione fra le regioni, anche a fini di riequilibrio tra Nord e Sud del Paese.

La legge istitutiva delineava quindi un SSN che poteva essere plausibilmente interpretato sia come un’organizzazione unitaria gerarchicamente ordinata sia come un sistema a tre livelli di governo con autonomia politico-istituzionale. Il prevalere negli anni Ottanta del duplice schema di programmazione e di finanziamento ‘a cascata’ realizzava il disegno di una autonomia eterodiretta, costretta negli ambiti dell’attuazione di obiettivi stabiliti dai livelli superiori. Inoltre, il sistema di governo non prevedeva istituzioni deputate alla concertazione delle politiche sanitarie, salvo la partecipazione di rappresentanti designati dalle regioni a un organo tecnico di consulenza del Ministero della Sanità come il Consiglio superiore di sanità.

Le Riforme degli Anni '90 e la Centralità Finanziaria

Le numerose leggi espansive dei diritti in ambito sanitario e sociale approvate nel corso degli anni Settanta avrebbero dovuto essere attuate nella fase di ‘riflusso’ dei movimenti sociali. A livello centrale, negli anni Ottanta dominavano le rigide politiche di contenimento della spesa pubblica, imposte dalla congiuntura economica della doppia crisi del petrolio e dal vincolo esterno dell’adesione al Sistema monetario europeo. Dopo una serie di decreti legge con ‘misure urgenti per la spesa sanitaria’, la finanziaria-bis del 1982 intervenne così pesantemente sulla parte finanziaria della legge di riforma, pur rassicurando che i principi fondamentali della l. 833/1978 rimanevano saldi.

Aziendalizzazione della gestione e regionalizzazione del governo della sanità sono i due tratti salienti introdotti dalla riforma Amato-De Lorenzo del 1992 (d.lgs. 30.12.1992, n. 502), rafforzati ed estesi dalle leggi Bassanini (l. 15 marzo 1997 nr. 59 e l. 15 maggio 1997 nr. 127; l. 16 giugno 1998 nr. 191; l. 8 marzo 1999, nr. 50) di federalismo amministrativo a Costituzione invariata, e mantenuti dalla riforma Bindi del 1999 (d.lgs. 19.6.1999, n. 229).

Già il d.lgs. n. 229/1999, antecedente la riforma costituzionale del 2001, disponeva che «La tutela della salute come diritto fondamentale dell’individuo ed interesse della collettività è garantita, nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana, attraverso il Servizio sanitario nazionale, quale complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei Servizi sanitari regionali e delle altre funzioni e attività svolte dagli enti e istituzioni di rilievo nazionale...». Questa formulazione suggeriva che il "Servizio sanitario nazionale" fosse la pluralità dei servizi sanitari delle singole regioni, anche prima della riforma costituzionale del 2001, a suggello del consolidamento dell’ordinamento regionale. Questo approccio sdrammatizza in parte il conflitto di competenze, spostando l'attenzione sulla necessità di controllare la spesa sanitaria.

Nel decennio successivo, sono emersi i problemi di coordinamento fra governo centrale e governi regionali, che hanno dapprima trovato espressione nell’aumento del contenzioso sollevato di fronte alla Corte costituzionale e si sono poi focalizzati sulle relazioni intergovernative mediate dal sistema delle conferenze.

La Riforma Costituzionale del 2001 (Titolo V) e le Competenze Attuali

Quando nel 2001 si votò il Referendum Costituzionale che sanciva la riforma del Titolo V della parte seconda della Costituzione, furono molti i giuristi che sollevarono perplessità sulla possibile tenuta dei conti, soprattutto in termini di sanità e finanza locale. La riforma riconosceva alle regioni l’autonomia legislativa, ovvero la possibilità di legiferare norme di rango primario, lasciando allo Stato potere esclusivo pieno per quanto riguardava specifiche materie (art. 117, titolo V).

Le principali norme costituzionali di riferimento sono l’art. 32 Cost., rimasto inalterato, e gli artt. 117 e 118 Cost., riformulati per intero dalla l. cost. 18.10.2001, n. 3. Mentre l’art. 32 Cost. manifesta una piena indifferenza in merito al tema dell’articolazione delle competenze, affermando che la Repubblica (ossia la pluralità dei soggetti pubblici governanti) deve garantire effettività al diritto alla salute, è negli articoli 117 e 118 che si annida la "massa problematica".

Ripartizione delle Competenze secondo il Nuovo Titolo V

• L’art. 117, co. 2, lett. m), Cost. riserva alla competenza legislativa esclusiva dello Stato la «determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che debbono essere garantiti su tutto il territorio nazionale» (LEA).
• Il secondo comma dell’art. 120 Cost. attribuisce al governo un fondamentale potere sostitutivo nei riguardi degli organi degli enti territoriali, anche quando lo richieda la tutela dei LEA.
• Il terzo comma dell’art. 117 Cost. elenca la «tutela della salute» fra le materie di competenza concorrente, fra Stato e Regioni. Per tali materie, la legge dello Stato può semplicemente determinare i «principi fondamentali».
• Lo Stato vanta una potestà legislativa esclusiva nel campo della tutela dell’ambiente e dell’ecosistema, settori le cui implicazioni con la tutela della salute sono evidenti.
• Sono annoverate tra le materie di competenza legislativa concorrente anche settori come l’alimentazione e la disciplina relativa alla ricerca scientifica e tecnologica, obiettivamente intrecciati con la protezione della salute.
• Ogni materia non ricompresa negli elenchi di cui al secondo e terzo comma dell’art. 117 Cost. rientra nella potestà legislativa esclusiva e/o residuale delle regioni, ai sensi del quarto comma della stessa norma costituzionale.
• L’art. 118 Cost. introduce il principio di sussidiarietà, che può determinare importanti processi di riallocazione delle competenze di amministrazione puntuale e, coerentemente, una diversa distribuzione delle potestà legislative e normative.

La nuova espressione «tutela della salute», più moderna e ampia rispetto alla pregressa «assistenza sanitaria ed ospedaliera», è foriera di dubbi irrisolti. Il d.lgs. n. 502/1992, così come modificato e integrato dal d.lgs. n. 229/1999, non solo aveva già «spacchettato» il Servizio sanitario nazionale, ma aveva altresì formalmente codificato l’istituto dei LEA, la cui individuazione e definizione sono rimesse al Piano sanitario nazionale. Le regioni sono chiamate a partecipare al procedimento di formazione del piano sanitario nazionale e devono adottare i piani sanitari regionali per intercettare le esigenze specifiche delle popolazioni regionali.

Il Federalismo Fiscale e le Nuove Sfide (Anni 2010 ad Oggi)

Il d.lgs. 6.5.2011, n. 68, in tema di federalismo fiscale nel campo sanitario, unitamente alle manovre correttive di finanza pubblica avviate nell’estate del 2011, dimostrano la massima centralità e rilevanza della questione del riparto di compiti e competenze fra lo Stato e le Regioni in vista dell’ottimizzazione delle prestazioni. La sanità si configura da sempre come un settore disciplinare caratterizzato da particolare rilievo e complessità, in quanto fortemente implicato con le dinamiche dei contemporanei modelli di Stato sociale, ancor più nel contesto di un sistema giuridico multilivello.

Il succedersi di continui interventi di finanza pubblica, allo scopo di mettere in ordine i conti pubblici, non può celare un dato cruciale: è soprattutto la sanità, nelle ragioni del dare e dell’avere fra lo Stato e le Regioni, a rappresentare la più rilevante occasione di conflitto, ed anzi di scontro aperto. Larga parte del bilancio delle singole regioni è destinato a finanziare la crescente aspettativa di prestazioni dei cittadini. Il quadro generale dei rapporti fra lo Stato e le Regioni nel settore del governo della sanità è in perenne fibrillazione, soprattutto allo scopo di mettere sotto controllo la spesa pubblica sanitaria, rendendo la riforma costituita dal cit. d.lgs. n. 68/2011 particolarmente rilevante.

La questione è come le operazioni volte a saldare insieme risparmio di spesa, fabbisogno sanitario, autonomia di spesa e responsabilità delle singole amministrazioni regionali si accordano con il modello costituzionale di riparto delle competenze. Se il servizio sanitario nazionale è la sommatoria dei servizi sanitari regionali, si comprende come il fondamentale intervento di regolazione dello Stato si concentri sul versante della spesa piuttosto che su quello dell’organizzazione, pur riservandosi una particolare attenzione a garantire il raggiungimento dei livelli essenziali delle prestazioni su tutto il territorio nazionale.

Leggi Sanitarie Fondamentali e Prospettive Future

Nel panorama normativo italiano, alcune leggi sanitarie sono particolarmente rilevanti per la comprensione delle competenze regionali e del funzionamento del SSN:

• Legge Basaglia (Legge 180/1978): Ha portato al superamento dei manicomi e alla nascita di servizi territoriali come centri di salute mentale, gestiti a livello regionale per mettere al centro la persona.
• Legge 833/1978 - Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale: La legge cardine che ha riconosciuto il diritto alla salute a tutti i cittadini, con Stato, Regioni ed enti locali che collaborano per assicurare i servizi.
• Legge 104/1992 - Tutela delle persone con disabilità: Promuove integrazione, assistenza e pari opportunità, con misure importanti implementate a livello regionale e locale (es. assistenza domiciliare).
• D.Lgs. 502/1992 - Riforma sanitaria: Ha introdotto l’aziendalizzazione delle strutture sanitarie e ha trasferito molte competenze operative alle Regioni, rendendo il sistema più vicino ai bisogni del territorio.
• D.Lgs. 81/2008 - Testo Unico sulla Sicurezza sul Lavoro: Disciplina la prevenzione degli infortuni e la valutazione dei rischi, con aspetti implementativi e di vigilanza che coinvolgono anche gli enti regionali in ambito sanitario.
• Regolamento UE 679/2016 - GDPR: Stabilisce regole precise su raccolta, utilizzo, conservazione e protezione dei dati personali, inclusi quelli sanitari, influenzando le pratiche di gestione delle Regioni.

È importante notare che, oltre a queste normative nazionali, numerose leggi regionali, norme specifiche e aggiornamenti recenti contribuiscono a definire il quadro delle competenze. Le regioni, infatti, mantengono un ruolo cruciale nella programmazione, organizzazione e gestione dei propri servizi sanitari.

Evoluzioni Professionali e Digitalizzazione

Le recenti proposte legislative continuano a delineare l'evoluzione delle competenze nel settore sanitario. Emendamenti al disegno di legge delega sulla riforma delle professioni sanitarie prevedono:

• Il riordino delle forme di lavoro flessibile per gli specializzandi nel Servizio sanitario nazionale, compatibilmente con le esigenze di formazione.
• La promozione dell'attivazione di corsi regionali di formazione in materia di digitalizzazione della sanità pubblica e acquisizione di competenze nell’uso degli strumenti di intelligenza artificiale (AI) applicati all’ambito sanitario. Il possesso di attestati rilasciati da tali corsi costituirà elemento qualificante per la partecipazione a concorsi e incarichi di direzione nel SSN.
• Un piano nazionale di integrazione formativa per i massofisioterapisti, finalizzato all'equivalenza al titolo di laurea in fisioterapia, con un percorso che coinvolge l'università.
• L'introduzione di specifiche competenze per la professione di infermiere specialista, in risposta ai complessi bisogni di salute e all'invecchiamento della popolazione, aspetti fortemente gestiti a livello regionale.

Queste disposizioni sottolineano una crescente attenzione all'adeguamento delle competenze professionali e all'integrazione tecnologica, con un ruolo attivo e coordinato delle Regioni nel processo di modernizzazione del sistema sanitario.

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