L'espressione "aspetto a corona di rosario" è un termine descrittivo utilizzato in medicina, in particolare in radiologia, per indicare una specifica configurazione che ricorda la struttura di una corona del rosario. Questa analogia aiuta a visualizzare alterazioni anatomiche caratterizzate da stenosi alternate a dilatazioni. Il termine rosario deriva dal latino rosarium, che significa "rosaio". La corona di rosario è un oggetto devozionale formato da un giro di grani infilati e generalmente raggruppati in cinque filze di dieci grani (decine) in materiale vario, intervallati da quattro grani più grandi e chiuso da un filo pendente con grani e una croce. In contesti medici, questo aspetto è tipico di alcune patologie che causano restringimenti e allargamenti successivi in strutture tubulari.
La Colangite Sclerosante Primitiva (CSP)
Definizione e Caratteristiche
La Colangite Sclerosante Primitiva (CSP), o anche Colangite sclerosante primitiva, è una malattia infiammatoria cronica rara che coinvolge le vie biliari intraepatiche e/o extraepatiche, in particolare i grandi dotti. Questa patologia determina una fibrosi segmentaria o diffusa dei dotti biliari, comportando la formazione di plurime stenosi a livello delle diramazioni principali dell’albero biliare. Le pareti dei dotti interessati si presentano ispessite con un lume sottile, assumendo il caratteristico aspetto a "corona di rosario".
La patologia può evolvere in una cirrosi biliare secondaria con ipertensione portale e insufficienza epatica. Un’altra potenziale evoluzione è il colangiocarcinoma.
Epidemiologia ed Eziologia
Negli Stati Uniti è stata descritta una prevalenza di 1-6 casi per 100.000 abitanti. Colpisce più frequentemente gli uomini sopra i 40 anni di età, con un rapporto maschi:femmine di 2:1. La patogenesi della CSP è multifattoriale e ancora in gran parte sconosciuta. La sua eziologia è stata ricondotta a fattori genetici, infettivi ed immunologici. Sembra che la malattia possa essere provocata da particolari stimoli ambientali in soggetti predisposti: è stata rilevata un’associazione genetica con specifici alleli HLA e una frequenza maggiore nell’area geografica del Nord Europa.
La CSP si associa a malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) in circa il 60-80% dei casi, il più delle volte con la colite ulcerosa. In un piccolo gruppo di pazienti si presenta una forma di sovrapposizione (overlap) tra colangite sclerosante ed epatite autoimmune, con positività agli autoanticorpi tipici di quest’ultima condizione. L'interessamento intestinale, quando concomitante con MICI, coinvolge più frequentemente il colon destro e l’ultima ansa ileale, con manifestazioni cliniche solitamente lievi.
A dimostrazione della presenza di meccanismi patogenetici concomitanti tra CSP e MICI, anche l’asse intestino-fegato svolge un ruolo eziologico importante: nei pazienti affetti da CSP, infatti, si sono riscontrate un’alterata permeabilità della barriera intestinale ed una minor varietà di popolazioni batteriche costituenti il microbiota intestinale.
Sintomatologia e Diagnosi
Le manifestazioni cliniche della CSP sono variabili in relazione allo stadio e alla severità di malattia. I sintomi includono ittero cronico o intermittente, prurito conseguente alla ritenzione di sali biliari, dolorabilità in ipocondrio destro e spossatezza. Nelle fasi più avanzate può portare a cirrosi ed insufficienza epatica.
La diagnosi di CSP si basa sull’incremento cronico della fosfatasi alcalina (ALP) e della gammaglutamil transferasi (GGT), insieme alla presenza di un aspetto radiologico tipico delle vie biliari (a corona di rosario). Ulteriori indici bioumorali alterati possono includere la bilirubina e le transaminasi (ALT e AST). Il sospetto di questa patologia si basa sui sintomi tipici e su esami bioumorali, nonché sulla presenza di autoanticorpi come ANA e p-ANCA, sebbene nessun anticorpo sia specifico per la malattia. In circa il 50% dei pazienti si riscontra ipergammaglobulinemia, con incremento preponderante della sottoclasse M.
La CSP può coinvolgere i dotti intraepatici (meno del 25% dei casi), quelli extraepatici (meno del 5%) o, nella maggior parte dei casi, entrambi (50-80%). La malattia dà frequentemente luogo a delle stenosi che si definiscono dominanti (SD) se, utilizzando la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE), hanno un diametro uguale o inferiore a 1,5 mm nel dotto epatico comune e/o uguale o inferiore a 1,0 mm in un dotto epatico destro o sinistro. Per la diagnosi sono utilizzate indagini come la colangio-RM e la risonanza magnetica epatica. La biopsia epatica non è necessaria per la diagnosi, data l’assenza di caratteristiche istologiche patognomoniche di malattia e la rarità della lesione tipica “a bulbo di cipolla”. È necessario escludere cause secondarie di colangite sclerosante.
Complicanze e Prognosi
La colangite sclerosante primitiva è una condizione progressiva, a esito infausto senza un trapianto di fegato. La progressione dalla diagnosi all’insufficienza epatica dura in media 12 anni.
I pazienti affetti da CSP hanno un aumentato rischio di insorgenza di colangiocarcinoma (CCA), che insorge in circa l’1-2% dei pazienti, con un’incidenza annuale dello 0.5-1.5%. È frequentemente diagnosticato entro i primi 3 anni dalla diagnosi di CSP. Il paziente sarà anche a rischio di sviluppare carcinoma della colecisti (GBCa). Per questo motivo, sono imprescindibili controlli seriati di imaging ogni 6-12 mesi dal momento della diagnosi, utilizzando la colangio-RM e la risonanza magnetica epatica. Si deve sospettare la presenza di tumore in caso di comparsa di lesioni radiologiche compatibili, aumento repentino degli indici di colestasi e incremento dei livelli di Ca 19.9. L’ecografia annuale di screening è raccomandata, e la colecistectomia è indicata nel caso in cui vengano rilevati polipi colecistici, indipendentemente dalle loro dimensioni.
Inoltre, il 75% dei pazienti può sviluppare, nel corso della malattia, litiasi biliare sintomatica (calcoli alla colecisti) e coledocolitiasi. I pazienti con CSP associata a MICI a localizzazione colica hanno un rischio 4-5 volte maggiore di insorgenza di carcinoma del colon-retto (CCR) rispetto ai pazienti con sola MICI.
Esiste anche la IgG4-related cholangitis (IRC), una patologia infiammatoria cronica sistemica con aspetto radiologico simile alla CSP, ma la diagnosi è istologica e la risposta alla terapia con corticosteroidi è diversa (remissione del quadro colangiografico per IRC, a differenza della CSP).
Trattamento
Nella maggior parte dei casi, la diagnosi di colangite sclerosante consegue a controlli di routine. Il trattamento è principalmente mirato alla gestione dei sintomi e delle complicanze.
- Sintomatico: Si può agire sul prurito, che può essere un sintomo davvero invalidante, prescrivendo in prima linea antistaminici e acido ursodesossicolico. In caso di inefficacia o scarsa tollerabilità, la colestiramina, la rifampicina e il naltrexone rappresentano i farmaci di seconda linea.
- Endoscopico: Le stenosi dominanti responsabili di segni/sintomi clinici significativi hanno indicazione al trattamento endoscopico (dilatazione con palloncino o posizionamento di stent). Analogamente, l’approccio endoscopico è indicato in caso di colelitiasi.
- Trapianto di fegato: Il trapianto di fegato rappresenta l’unico intervento di tipo curativo nei casi di malattia avanzata che condiziona insufficienza d’organo o sintomi incontrollati gravemente inficianti sulla qualità di vita del paziente. Le corrette tempistiche per il trapianto sono ancora poco conosciute; nella pratica, ci si basa più che altro sulla disponibilità dell’organo da donare. La CSP recidiva post-trapianto in circa il 25% dei casi e ad oggi nessuna terapia immunosoppressiva si è dimostrata efficace nel prevenire la recidiva di malattia.
Colangite sclerosante primitiva: che cos’è, come riconoscerla precocemente, novità in terapia
La Malattia di Kawasaki
Definizione e Complicazioni
La Malattia di Kawasaki è una vasculite acuta sistemica che colpisce le arterie di medio calibro. La complicanza più temibile è rappresentata dagli aneurismi delle arterie coronariche, il cui rischio scende al di sotto del 5% quando una terapia appropriata è avviata tra il 5° e il 10° giorno di febbre.
L'Aspetto a Corona di Rosario nelle Arterie Coronarie
Un ecocardiogramma di controllo può documentare una dilatazione aneurismatica dell’arteria coronaria di sinistra con un aspetto a corona di rosario. Questo indica una serie di dilatazioni e restringimenti lungo il vaso sanguigno, che riprendono la forma caratteristica dei grani del rosario. Tali manifestazioni evidenziano il grave impatto della malattia sulle arterie coronariche.
Trattamento e Risultati
La terapia di attacco consiste in una singola infusione di IVIg (1-2 g/kg) e nell’avvio di una terapia con aspirina a dosaggio anti-infiammatorio (80-100 mg/kg/die). Una percentuale di pazienti variabile tra il 9,4 e il 23% non risponde a tale terapia, presentando persistenza o ricomparsa della temperatura febbrile entro 36 ore dall’infusione delle IVIg, oppure indici di flogosi persistentemente elevati con una PCR che si riduce di meno del 50% rispetto al valore di partenza. Questi pazienti presentano un rischio aumentato di sviluppare anomalie cardiache e necessitano pertanto di strategie terapeutiche addizionali.
In casi refrattari, si può ricorrere a boli con metilprednisolone per via endovenosa o terapie con farmaci biologici, come un anticorpo monoclonale anti-TNF alfa (infliximab). L'infliximab è stato in grado di ridurre la cascata infiammatoria alla base di questa vasculite, con conseguente pronta ed efficace risposta clinica e laboratoristica. Tuttavia, numerose segnalazioni indicano uno scarso miglioramento dell’outcome cardiaco, nonostante il controllo dei sintomi sistemici.
